Comment l'arthrose du genou est-elle diagnostiquée et traitée?

L'arthrose de l'articulation du genou est également appelée gonarthrose ou arthrose déformante. La maladie peut entraîner de graves conséquences, notamment une invalidité. Aux premiers signes de gonarthrose, vous devriez consulter un médecin pour le diagnostic et le traitement. La thérapie doit être effectuée dans le strict respect des conditions et autres prescriptions.

Caractéristiques générales de la maladie

La gonarthrose est une lésion progressive du cartilage tapissant la surface articulaire. À la suite de tels changements, la fonctionnalité de l'articulation est altérée et la douleur apparaît.

L'arthrose déformante est chronique. Dans la plupart des cas, la maladie progresse lentement, mais certains facteurs peuvent accélérer sa progression. Cela concerne principalement les caractéristiques individuelles du corps, l'activité et l'activité physique du patient, les pathologies concomitantes.

Deux concepts sont souvent confondus: l'arthrite et l'arthrose. Ces pathologies sont similaires dans certaines caractéristiques, mais diffèrent par la nature du cours. Seul un spécialiste peut poser un diagnostic précis et prescrire le traitement approprié.

Avec la gonarthrose, les mécanismes de nutrition du cartilage sont perturbés, son fonctionnement est donc progressivement perturbé. Parmi les arthroses de diverses localisations, la pathologie de l'articulation du genou survient chez un patient sur trois.

Causes de l'arthrose primaire de l'articulation du genou

C'est la forme la plus courante de la maladie. Les femmes d'un âge avancé risquent de développer une pathologie primaire, en particulier en présence d'un surpoids - obésité de 2 ou 3 degrés.

Il existe une opinion selon laquelle la gonarthrose primaire est associée à l'espérance de vie moyenne. Par rapport aux siècles passés, il a considérablement augmenté et les articulations s'usent simplement avec le temps.

La gonarthrose associée au vieillissement naturel est considérée comme normale. Si le cartilage articulaire est détruit plus tôt ou si ce processus est trop intense, cette condition est considérée comme pathologique.

Causes de l'arthrose secondaire de l'articulation du genou

La gonarthrose secondaire peut être déclenchée par les facteurs suivants:

• prédisposition génétique, à condition qu'elle puisse être clairement retracée;
fracture de la jambe
• ;
• luxation de l'articulation du genou;
• lésion du ménisque;
• dysplasie congénitale de l'articulation du genou;
• activité physique extrême (typique des athlètes);
• charges statiques constantes;
rhumatisme
• ;
• polyarthrite rhumatoïde (à ne pas confondre avec les rhumatismes);
• spondylarthrite ankylosante;
• déformation congénitale des membres inférieurs - valgus ou varus;
• raccourcissement congénital d'un membre;
syndrome métabolique
• ;
• goutte;
• acromégalie;
l'ostéomyélite
• ;
• chondrocalcinose;
• pathologies associées à l'échange de matière;
• hypermobilité articulaire - l'appareil ligamentaire est intrinsèquement faible;
hémochromatose
• ;
• diabète sucré;
• pathologie du système endocrinien.

Il existe de nombreuses causes possibles de déformation de l'arthrose, c'est pourquoi cette pathologie est appelée polyétiologique. Souvent, il n'est pas possible d'identifier la cause exacte de la maladie, par conséquent, un diagnostic de gonarthrose primaire (idiopathique) est posé.

Symptômes de la gonarthrose

En plus de la douleur (le symptôme principal), la pathologie peut être accompagnée des symptômes suivants:

• Crunch et cliquez.Ces symptômes apparaissent généralement pendant le mouvement et sont souvent ignorés par les patients. Un resserrement du genou peut signifier l'apparition de sillons, d'ostéophytes, d'ulcérations sur les surfaces articulaires.
• Mouvements retenus.Ce symptôme est très important lors du diagnostic, car il permet de différencier la gonarthrose d'un certain nombre d'autres pathologies qui affectent le système musculo-squelettique. Les mouvements sont généralement raides le matin. Lorsqu'une personne commence à marcher, ce symptôme disparaît en une demi-heure. Si la raideur persiste pendant une heure ou plus, cela peut indiquer un processus inflammatoire ou une autre pathologie.
• Amplitude de mouvement réduite.Ce symptôme implique que le patient est incapable de plier complètement le genou. Cela est dû au syndrome de la douleur, adoucissant l'intensité avec laquelle une personne essaie de moins bouger sa jambe. Au fil du temps, cela conduit à un raccourcissement des ligaments, appelés contractures.
• Joint coincé.La gonarthrose peut entraîner un blocage de l'articulation dans une certaine position et il est impossible de la déplacer en raison d'une douleur intense. Cela se produit généralement en raison de modifications des surfaces articulaires, lorsque les ligaments internes du genou sont tirés, dépassant des glandes pinéales. Dans ce cas, seul le déplacement inverse du ligament peut aider. Moins fréquemment, la cause du blocage des articulations est la pénétration d'un corps étranger dans l'espace articulaire. La source du problème peut être une partie du ménisque ou un fragment d'un ostéophyte.

Classification de la maladie

Chacune des étapes a des caractéristiques spécifiques:

1. La première étapeest initiale, elle est aussi appelée facile. Les premiers signes de pathologie sont considérés comme son début et le passage à l'étape suivante est caractérisé par l'apparition de déformations osseuses. Ils peuvent être détectés par inspection visuelle ou par rayons X. Au premier stade de la maladie, l'accumulation de liquide dans l'articulation commence déjà - ce phénomène s'appelle la synovite. C'est lui qui cause la douleur, qui ne se manifeste jusqu'à présent que lors du déplacement. Leur intensité peut varier.
2. Au deuxième stade (modéré)de la gonarthrose, les changements pathologiques sont visibles même visuellement. Ils se manifestent par une augmentation de la taille du genou, sa déformation. Sur les radiographies, vous pouvez voir que le tissu osseux sur les bords de l'articulation s'est développé et que l'espace articulaire s'est rétréci. C'est à ce stade que le syndrome douloureux se manifeste à la moindre charge, et en marchant ou en s'accroupissant, le genou commence à crisser.
3. L'arthrose déformante du troisième stade (sévère)est diagnostiquée lorsqu'il n'y a pratiquement pas de tissu cartilagineux dans l'articulation. Si la pathologie est difficile, les os peuvent se développer ensemble, ce qui entraînera une immobilité complète du membre affecté.

Le stade exact de la gonarthrose est déterminé par un spécialiste. Dans ce cas, vous devez vous concentrer non pas sur les symptômes de la maladie, mais sur les radiographies reçues. La pathologie ne suit pas toujours le modèle standard.

Diagnostics

Seuls les diagnostics instrumentaux aideront à déterminer l'arthrose déformante:

• radiographie;
échographie
• ;
tomographie
• - imagerie par résonance magnétique ou calculée;
arthroscopie
• ;
thermographie
• ;
• scintigraphie.

Souvent, une radiographie suffit pour détecter la gonarthrose. Il est réalisé en deux projections. Si un seul genou est touché, une image du membre sain est toujours prise pour comparer les résultats.

Quels médecins dois-je demander de l'aide?

Dans le cas de l'arthrose déformante, différents spécialistes peuvent être impliqués. Dans une clinique conventionnelle, ils consultent généralement un chirurgien.

L'arthrologue, le rhumatologue, l'orthopédiste traitent généralement des problèmes de gonarthrose. De plus, la participation d'un chiropraticien, arthroscopiste peut être nécessaire. Un physiothérapeute, un instructeur de physiothérapie, un massothérapeute qualifié dans le domaine est généralement impliqué dans le processus de traitement.

Traitement de la gonarthrose

Le traitement de l'arthrose de l'articulation du genou prend un temps assez long. Dans la plupart des cas, un traitement ambulatoire est suffisant. Cela implique toute une gamme de mesures. Le traitement est basé sur des exercices de pharmacothérapie, de physiothérapie et de physiothérapie. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est nécessaire. Avec la gonarthrose, il est également permis d'utiliser des recettes folkloriques, mais elles doivent être associées à la médecine traditionnelle.

Traitement médicamenteux

L'utilisation de divers médicaments est la principale composante du traitement de la gonarthrose. Avec une telle maladie, une approche intégrée est nécessaire, impliquant la possibilité d'utiliser les médicaments suivants:

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens.Ces médicaments sont produits sous diverses formes, mais pour l'arthrose, les comprimés pour administration orale, les solutions pour injections, les agents à usage externe sous forme de crèmes, de pommades, de gels sont préférés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens combattent non seulement l'inflammation, mais réduisent également la douleur.
• Corticostéroïdes.Ces médicaments sont généralement utilisés lorsque la maladie est grave ou lorsque les médicaments du groupe anti-inflammatoire non stéroïdien sont inefficaces. Habituellement, ils sont utilisés sous forme d'injections, injectant le médicament dans la capsule articulaire. Les corticostéroïdes sont utilisés comme traitement symptomatique pour éliminer l'inflammation et la douleur intense.
• Analgésiques.Lors de la prescription de tels médicaments, la gravité du syndrome douloureux est prise en compte. Si le syndrome douloureux est de haute intensité, ils ont recours à des opiacés puissants.
• Chondroprotecteurs.Grâce à ces médicaments, le tissu cartilagineux est saturé de nutriments qui stimulent la croissance cellulaire. L'effet des chondroprotecteurs se manifeste depuis longtemps, ils sont donc utilisés pour de longs traitements thérapeutiques. Ces médicaments conviennent pour une pathologie de 1 ou 2 degrés.
• Antispasmodiques et relaxants musculaires.De tels médicaments sont nécessaires lorsque la pathologie est accompagnée de spasmes musculaires.
• médicaments vasodilatateurs.Ces médicaments améliorent la circulation sanguine, soulagent les spasmes des petits vaisseaux. Une combinaison de médicaments vasodilatateurs et de chondroprotecteurs est efficace, car le tissu cartilagineux dans ce cas est mieux saturé en nutriments.
• Onguents chauffantspour améliorer la circulation sanguine. Ces fonds sont appropriés en l'absence de synovite.

Les médicaments sont prescrits par un médecin. Lui seul peut déterminer quels médicaments sont nécessaires dans chaque cas spécifique, selon le schéma à prendre et la durée du traitement thérapeutique pour chaque médicament prescrit.

Physiothérapie

Dans l'arthrose déformante, diverses méthodes physiothérapeutiques sont activement utilisées. Ils sont utilisés à des fins diverses: pour réduire la douleur, soulager l'inflammation, activer l'apport sanguin et accélérer la récupération.

Les méthodes de physiothérapie suivantes sont efficaces pour l'arthrose du genou:

• Phonophorèse.Cette technique est une thérapie par ultrasons associée aux effets des médicaments. En raison des vibrations à haute fréquence, les tissus de l'articulation du genou sont réchauffés, ce qui garantit une pénétration plus profonde des substances médicinales.
• Thérapie par ondes de choc.La procédure utilise un appareil spécial qui génère des ondes acoustiques radiales. Sous leur action, l'apport sanguin dans la région périarticulaire est activé, ce qui stimule la restauration des structures cartilagineuses et osseuses.
• Traitement à l'ozone.Cette procédure implique l'utilisation d'oxygène actif. Il a des effets analgésiques et anti-inflammatoires sur les tissus.
• Électromyostimulation.Cette technique est souvent utilisée lors de la rééducation, ainsi qu'en présence de contre-indications à l'exercice. Sous l'influence d'impulsions électriques, le tonus musculaire augmente et la circulation sanguine s'améliore.
• Diathermie.Cette technique fait référence à l'électrothérapie et implique l'utilisation de courants à haute fréquence de haute intensité pour un chauffage en profondeur.
• Cryothérapie.Cette technique est également appelée traitement par le froid. La zone cutanée affectée est exposée à une température basse pendant une courte période. Cette méthode rétablit les processus métaboliques, augmente la circulation sanguine, réduit la gravité de l'inflammation, élimine la douleur, soulage les spasmes musculaires.
• Hirudothérapie.Cette technique est considérée comme une alternative. Les sangsues sont placées autour de l'articulation touchée. La procédure soulage la douleur, soulage le gonflement et stimule la régénération.
• Thérapie au laser.Cette technique est généralement utilisée à un stade précoce de la pathologie. Il fournit des effets anti-inflammatoires, analgésiques et stimulants.
• Thérapie par plasma.Cette procédure est également appelée plasmolifting articulaire. Il s'agit d'injections intra-articulaires. Pour eux, le plasma sanguin du patient est utilisé, qui est saturé de plaquettes. Cette procédure soulage l'inflammation, favorise la régénération du tissu cartilagineux.
• Bains de guérison- térébenthine, radon, sulfure d'hydrogène.
• Acupuncture.Une telle procédure est généralement utilisée aux premiers stades de la pathologie. Cette technique soulage le gonflement, élimine la douleur et vous permet de restaurer la mobilité articulaire.

thérapie par l'exercice

La physiothérapie est nécessaire pour la gonarthrose. Les différents exercices doivent être encadrés par un professionnel qualifié. L'objectif principal de la thérapie par l'exercice est de restaurer la mobilité articulaire et d'atteindre une certaine amplitude de mouvement. Il est également nécessaire d'augmenter la force et l'endurance musculaire.

La thérapie par l'exercice n'est pas utilisée pendant les périodes d'exacerbation de la maladie. À ce moment, l'articulation a besoin de repos et d'un soulagement maximal. L'activité locomotrice est autorisée lorsque l'inflammation et la douleur ont été soulagées, à partir de ce moment au moins 5 jours devraient s'écouler.

Le programme de thérapie par l'exercice doit être développé individuellement pour chaque patient. Il est nécessaire de prendre en compte les particularités de l'évolution de la maladie, le degré de sa gravité, les caractéristiques individuelles du patient.

Gymnastique

À la maison, un patient atteint de gonarthrose peut faire quelques exercices indépendamment. Vous devez le faire par étapes - vous devez d'abord vous échauffer, puis faire des exercices de musculation et terminer par des étirements.

Le préchauffage est effectué comme suit:

• Écartez vos pieds à la largeur des épaules et abaissez vos bras le long du corps ou penchez-vous sur le dossier d'une chaise. Montez lentement sur vos orteils, en vous attardant au point extrême pendant 3 secondes, puis transférez doucement le poids sur vos talons, en soulevant les orteils aussi haut que possible. Faites 10 répétitions sans faire de mouvements brusques.
• La position de départ reste la même. Il faut relever la jambe pliée au genou au niveau de la taille, puis la baisser. Faites 15 répétitions en alternance sur chaque jambe. Les mouvements doivent être lents et fluides.
• Allongez-vous sur le dos, levez les genoux pliés au niveau des genoux et simulez la rotation des pédales du vélo. Vous devez tourner pendant une demi-minute dans un sens, puis dans l'autre. Bouge lentement.
• Écartez vos pieds à la largeur des épaules, redressez votre dos et pliez les coudes. Simulez la course sur place, en déplaçant alternativement le poids d'une jambe à l'autre. Les mouvements doivent être effectués sur les orteils et non en s'appuyant sur les talons. Effectuez l'exercice pendant environ 5 minutes.

Chirurgie

Une arthrose déformante peut nécessiter un traitement chirurgical. Ils ont recours aux options suivantes:

• Ponction.Cette intervention est peu invasive. Il est utilisé non seulement pour étudier le liquide intra-articulaire, mais aussi pour éliminer son excès. À la suite de telles manipulations, l'inflammation est réduite et la mobilité articulaire est rétablie, mais parfois seulement partiellement.
• Arthroscopie.Cette procédure peut être effectuée comme une opération indépendante ou être l'une de ses étapes. Cette technique est endoscopique et ne nécessite pas de dissection de la cavité articulaire. Pour l'opération, des instruments spéciaux minces et flexibles sont utilisés, et toute manipulation est contrôlée au moyen d'une micro-caméra vidéo. Si l'arthroscopie est utilisée comme une opération indépendante, les surfaces articulaires sont nettoyées des fragments du tissu cartilagineux affecté.
• Ostéotomie périarticulaire.Ce type de chirurgie est assez traumatisant. Il est utilisé pour redistribuer la charge sur le genou, de sorte que le syndrome douloureux diminue et que l'articulation devient plus mobile. Au cours de l'opération, l'os, impliqué dans la formation de l'articulation du genou, est scié puis fixé dans une position différente. Une telle intervention chirurgicale est adaptée à une arthrose déformante de grade 1 ou 2.
• Endoprothèses.Une telle opération est utilisée lorsque le troisième degré de gonarthrose est diagnostiqué. Pendant la chirurgie, l'articulation du genou est remplacée par une construction biocompatible. Il est nécessaire de restaurer l'amplitude de mouvement précédente et la qualité de vie normale du patient. L'endoprothèse est une opération assez compliquée et nécessite donc une longue période de rééducation.

Régime alimentaire et recommandations générales

Malgré le fait que la pathologie affecte l'articulation du genou, son traitement implique le respect du régime. Il doit respecter les principes suivants:

• Si nécessaire, normalisez le poids corporel. L'IMC ne doit pas dépasser 20. La perte de poids doit être progressive - 2-3 kg par mois.
• Réduisez votre consommation de glucides et de graisses animales.
• La plupart des graisses que vous consommez doivent être d'origine végétale.
• Vous devez manger du poisson au moins 1 à 2 fois par semaine.
• Vous devriez manger fractionné. La portion doit être petite, mais il doit y avoir 5 à 6 repas par jour.
• Terminez chaque repas avec un légume ou un fruit.
• Pour la cuisson, vous devez choisir la cuisson, y compris la cuisson à la vapeur, le ragoût, la cuisson au four.
• Observez le régime de consommation d'alcool. En moyenne, une personne a besoin de 2 litres de liquide par jour et, pour la plupart, il doit s'agir d'eau propre sans gaz.
• Buvez de l'eau avant de manger. Un verre suffit une demi-heure avant les repas.
• Réduisez votre consommation de sel.
• Évitez l'alcool, les boissons gazeuses et sucrées.
• Le bœuf, le porc, les produits semi-finis, les piments forts, le chou blanc, les fruits aigres doivent être exclus de l'alimentation.
• Il est utile de manger de la viande en gelée, de la gelée sur la gélatine, du fromage, du fromage cottage, du poulet, des légumineuses.

Médecine traditionnelle

Dans le traitement de l'arthrose déformante, des méthodes non conventionnelles sont également appropriées. Dans ce cas, vous devriez consulter un spécialiste, car même l'utilisation de remèdes naturels a des contre-indications.

Utilisez efficacement les recettes folkloriques suivantes:

• Lubrifiez le dos de la feuille de bardane avec du miel, appliquez sur la zone touchée, fixez avec une pellicule de cellophane et isolez. Gardez la compresse jusqu'à 4 heures.
• Vous pouvez utiliser une feuille de chou au lieu de la bardane. Vous pouvez le pétrir avec vos mains ou le piquer à plusieurs endroits. Le miel est facultatif.
• Pour un usage interne, vous pouvez utiliser une teinture de racine de bardane. Les matières premières doivent être finement hachées, cuites à la vapeur avec de l'eau bouillante et insistées. Boire une cuillère à soupe 5 fois par jour.
• Rincer les pousses de pommes de terre, les placer dans un récipient en verre et les couvrir d'alcool. Restez dans l'obscurité pendant 3 semaines, filtrez et utilisez trois fois par jour pour frotter les zones touchées.
• Chauffer le miel dans un bain-marie à l'état liquide et frotter le genou affecté en le massant. Couvrir la zone traitée avec de la gaze ou un bandage et isoler. La procédure est répétée tous les jours pendant une semaine et demie.
• Cuire à la vapeur 5 c. l. flocons d'avoine et cuire 5 à 8 minutes à feu doux. Enveloppez le mélange refroidi dans un tissu naturel, appliquez sur la zone touchée et fixez avec du polyéthylène. Chaque fois que vous devez préparer un mélange frais.
• Mélanger également de l'iode avec du miel et de la glycérine, laisser reposer 3 heures. Trempez un coton dans la composition obtenue et traitez le genou et la zone adjacente avec des mouvements de bas en haut.
• Hachez une tête d'ail et ajoutez un verre d'huile végétale. Insister une semaine dans l'obscurité, filtrer et appliquer sur les zones touchées avant le coucher.
• Moudre de la craie blanche de l'école et mélanger avec du yogourt ou de la crème sure pour faire une bouillie épaisse. Enveloppez-le dans un tissu naturel et faites une compresse pendant 2, 5 heures, en l'isolant avec du polyéthylène. Répétez la procédure tous les jours.
• Faire bouillir deux gros oignons avec des cosses dans un litre d'eau distillée, filtrer. Buvez l'infusion obtenue trois fois par jour avant les repas.

Le traitement de la gonarthrose ne doit pas être limité à la médecine traditionnelle. Cette maladie nécessite une approche intégrée, qui comprend nécessairement la pharmacothérapie et l'exercice.

Pronostic, complications possibles

Le pronostic général de l'arthrose déformante est défavorable en raison du caractère progressif de la maladie. Le processus de dégradation tissulaire et de déformation articulaire ne peut pas être inversé, mais peut être arrêté ou considérablement ralenti.

Les facteurs suivants influencent le pronostic de la gonarthrose:

• Âge du patient.Plus il est jeune, moins le pronostic est favorable. Le processus pathologique se développe progressivement. Par conséquent, avec des lésions articulaires chez les jeunes, la maladie peut atteindre le dernier stade avec la vieillesse et entraîner diverses complications.
• Type d'arthrose.En pathologie primaire, seule l'articulation est affectée et la maladie progresse généralement lentement. Avec une maladie secondaire, il existe d'autres troubles qui peuvent accélérer ce processus ou provoquer des complications.
• Conformité aux ordres du médecin.Cela concerne la prise des médicaments nécessaires, les procédures de physiothérapie, la thérapie par l'exercice et le déchargement de l'articulation. Il est également important d'observer la durée du traitement médicamenteux, car la plupart des médicaments doivent être pris régulièrement dans certains cours.
• Masse corporelle.Si le patient a beaucoup de poids, les articulations subissent un stress accru, ce qui affecte négativement l'évolution de la maladie.
• Profession.Ce facteur est très important pour le pronostic de la maladie. Les athlètes professionnels, les personnes soumises à un stress régulier ou constamment debout, souffrent toujours plus. Le travail sédentaire, lorsque l'articulation est dans la même position pendant une longue période, peut également affecter négativement l'évolution de la maladie.

L'arthrose déformante progresse lentement, mais sans traitement approprié, elle peut entraîner un certain nombre de complications:

• Déformation articulaire.Cela se produit au dernier stade de la maladie. La jambe peut se plier à un angle non naturel, ce qui n'est pas seulement esthétiquement désagréable, mais peut également entraîner une perte complète de la fonctionnalité articulaire.
• Infection.Un microtraumatisme, par exemple une fissure dans le tissu cartilagineux, peut provoquer une telle complication. L'agent pathogène peut pénétrer dans l'articulation avec le courant ou la lymphe à partir du foyer de l'infection. Intervention chirurgicale - arthroscopie, ponction diagnostique peuvent également être la cause d'une infection. L'introduction d'infections dans l'articulation peut provoquer une nécrose aseptique.
• Luxation, fracture.De telles complications surviennent dans le contexte d'une altération fonctionnelle de l'articulation du genou, dans laquelle la charge n'est pas correctement répartie et un excès peut entraîner des blessures.
• Ankylose.Dans ce cas, les os sur le site de l'articulation disparue grandissent ensemble. C'est l'un des troubles les plus graves, car en raison de la fixation de la jambe inférieure dans une position, la fonction motrice est perdue.

Dans la plupart des cas, les complications surviennent par la faute du patient, qui a négligé sa maladie ou ignoré les ordres du médecin.

Prévention

Pour éviter l'arthrose du genou, certaines mesures préventives doivent être prises:

• maintenir un poids corporel normal;
• éviter les charges lourdes et les fortes pressions sur les genoux;
• assurer une activité physique régulière et suffisante;
• éviter les blessures aux articulations;
• si une blessure est reçue, un traitement rapide, compétent et complet est nécessaire;
• Renforce les muscles périarticulaires.

Les mesures de prévention secondaires doivent également être mises en évidence. Ils sont nécessaires lorsque la gonarthrose a déjà été diagnostiquée et qu'il est nécessaire de réduire le rythme de son développement. Dans ce cas, vous devez prendre les mesures suivantes:

• de recourir à une cure de chondroprotecteurs tous les six mois ou un an;
• traiter l'arthrite en temps opportun, rapidement et efficacement.

L'arthrose de l'articulation du genou est une pathologie grave qui a un mauvais pronostic et peut entraîner un certain nombre de complications. Il est nécessaire de commencer le traitement le plus tôt possible afin de ralentir le processus pathologique. La thérapie doit être complète, certaines techniques doivent faire partie du mode de vie: régime, exercice, prise de certains médicaments.